前言:
排糖藥(SGLT2抑制劑)讓很多控制不良的糖尿病患者得到一線曙光。非經由胰島素路徑、將糖分從尿液中排出，
達到減少血糖、控制血壓、及減輕體重的三重效果，
並證實長期使用減少心血管疾病及糖尿病腎病變發生率，
讓各國的糖尿病治療指引紛紛將排糖藥推到前線，
甚至挑戰獨坐30年第一線用藥的二甲雙胍(Metformin)的地位。
↳ 腎功能不全的糖尿病患者有機會使用排糖藥
美中不足
然而排糖藥不是沒有任何副作用。最常見的副作用是讓人很難啟齒的私密處感染
(genitourinary tract infections, GUTIs)，
而普遍認為歸因於尿糖增加。
↳ 糖尿病新口服藥SGLT-2抑制劑(排糖藥)的使用注意事項
在隨機對照試驗中，
排糖藥主要增加生殖道感染(Genital tract infection, GTI)的風險，
但不會增加尿路感染(Urinary tract infection, UTI)的風險。
在臨床上，
GUTI的發生會影響患者是否願意持續接受排糖藥治療。
除了通過改善衛生方式來預防GUTI之外，
使用某些組合治療來降低GUTI也是一種特殊的策略。
截長補短
DPP4抑制劑的使用已經超過10年了，也是目前控制血糖相當重要的口服藥物之一。
它在單獨使用或是合併Metformin時不會增加低血糖風險，
而且不會增加體重，
在心血管疾病安全性實驗中顯示各家的DPP4抑制劑都不會增加風險
(但排糖藥在心血管疾病安全性實驗中會減少約30%的風險)。
在臨床上，
DPP4i與排糖藥的合併使用是相當合理的，
但在台灣因為考量到健保費用的不足
所以在實際使用上二者合併使用必須擇一自費。
文獻
2018年10月在Diabetes, Obesity and Metabolism這篇期刊有個研究，他們回顧了五篇英文大型隨機對照試驗，
隨機接受DPP4抑製劑/排糖藥聯合治療的患者，
與僅用排糖藥治療的患者的GTI、UTI及合併GUTI的頻率。
結果
目前市面上最常見的三種排糖藥(dapagliflozin、canagliflozin跟empagliflozin)都包含在其中。單獨使用排糖藥的族群GUTI發生率是45.6/1000，
而無使用排糖藥的族群GUTI發生率是10.05/1000，
意味者使用排糖藥的發生率是非使用者的4.53倍。
有13.1%同時合併使用DPP4抑制劑，
合併使用DPP4抑制劑/排糖藥的族群GUTI發生率是35.0/1000，
同樣條件的未使用DPP4抑制劑的排糖藥的族群GUTI發生率是47.3/1000，合併使用DPP4抑制劑/排糖藥患者發生率是單獨使用排糖藥患者的的0.74倍，
而這個好處局限於女性使用者(發生率0.62倍)，
在男性使用者是沒有的(發生率1.00倍)
對照
在使用排糖藥的患者中，
有11.5%同時合併使用磺醯脲素，
合併使用磺醯脲素/排糖藥的族群GUTI發生率是44.2/1000，
同樣條件的未使用磺醯脲素的排糖藥的族群GUTI發生率是45.7/1000，
合併使用磺醯脲素/排糖藥患者發生率是單獨使用排糖藥患者的的0.97倍(無統計學差異)，
且在性別上也沒有發生率的差異。
分析
文獻分析的五篇實驗顯示與僅接受排糖藥的患者相比，
同時使用DPP4抑製劑/排糖藥的患者的生殖道感染(GTI)風險降低49%，
但在尿路感染(UTI)風險則無減少，
其實並不意外因為確實在過去研究排糖藥主要增加的是GTI風險。
可能原因
DPP4抑製劑可能會減少排糖藥相關的GTI風險的推定機制，最直接的解釋是DPP4抑製劑/排糖藥合併治療比單獨使用排糖藥更能降低血糖和尿糖從而導致對GTI的保護。
(1)大多數GTI事件發生在排糖藥使用後的第一週，
所以研究結束時HbA1c的變化不太能做為決定GTI風險的指標。
(2)如果在排糖藥治療期間加入DPP4抑製劑可減少糖尿，
這現象應該會使排糖藥降低體重的效果減少，
但在合併兩者個研究中未觀察到體重減輕的效果受到影響。
(3)如果DPP4抑製劑通過減少尿糖來減少GTI風險，
則該機制應適用於所有降血糖藥/排糖藥組合。
但目前可獲得的數據並不支持Exenatide(腸泌素)、Metformin和磺醯脲素的效應。
雖然還有其他對於合併使用DPP4抑制劑/排糖藥減少GTI風險的假說，
但是需要更高的技術去驗證它。
總之目前仍不能排除DPP4抑製劑/排糖藥聯合治療使尿糖減少，
是GTI風險緩和最簡單的解釋。
結語
排糖藥對於糖尿病患者有多重保護效果，但私密處感染造成使用上的障礙，
合併使用DPP4抑制劑能更有效安全達標外，
更能減少私密處感染的不適。
目前健保已有給付DPP4抑制劑/排糖藥二合一的藥品，
但使用條件相當嚴苛，
導致臨床醫師選擇上的障礙，
可能會變成患者想用但醫師卻不開的窘況，
或是明明可用健保但醫師要求患者自費使用。
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