警世小故事:
阿刁有糖尿病、高血壓跟高血脂的問題，分別在三家診所治療。
因為吃的藥很多所以常常挑著藥吃，
也由於糖尿病的藥最多，
所以最不喜歡吃也控制最差，
但是沒吃藥都不跟醫師說，
所以藥物就越加越重。
某次因為腳水腫的關係求診，
很久沒做腎功能檢查的阿刁不但有顯著尿蛋白，
腎功能更只剩下不到一半。
阿刁認為都是因為糖尿病藥物的副作用造成腎功能變差，
(事實上也沒吃多少)
而醫師一說要改成胰島素治療時，
阿刁嚇的回去把藥都按時吃下去，
結果隔天低血糖入院治療又是另一個故事...
糖尿病控制不良才易併發腎病變
糖尿病是10大死因第5位，
而糖尿病患者最常見的共病症是心血管疾病與腎臟病變，
與長期血糖控制不良有直接的關係，
糖尿病患者如合併心血管疾病平均將減少壽命約12年，
過去更有文章顯示糖尿病患者合併早期腎病變也會減少壽命約15~16年。
超過一半的民眾認為按時吃藥會傷腎(⬅️錯誤觀念)，
所以血糖降下來後能少吃藥就少吃藥。
但是依照國健署資料顯示，
近五成糖尿病患者同時罹患慢性腎臟病，
而過去研究都指出慢性腎臟病的相關危險因子，
包含血糖控制不良、罹病時間較長兩項，
顯示控糖不佳才是腎臟病的真兇。
良好的糖尿病控制可減少共病症發生率
在2018年底美國糖尿病學會(ADA)及歐洲糖尿病學會(EASD)共同發表了2019年糖尿病治療指引，指引提醒臨床醫師，
除了良好的血糖控制外，
必須同時注意糖尿病患者的生活品質及可能發生的併發症，
減少糖尿病的相關死亡風險。
指引強調糖尿病照護目標是共病症的管理，
包含大小血管併發症的減少及安全達標(無低血糖發生)，
才是好的血糖控制。
藥物沒整合造成服藥順從度不佳
糖尿病患者不想吃藥情有可原，因為糖尿病常合併高血壓、高血脂及高尿酸血症，
所以部分患者一天用藥不下七八顆，
加上每種藥物建議服用方式沒有經過整合，
發生三餐餐前吃藥、餐後吃藥、睡前再吃一次，
(舉例: Novonorm 1# TIDAC + Metformin 1# TID + Cozaar 1# QD + Norvasc 1# HS + lipitor 1# HS)
有些醫師會堅持某些藥必須放在特定時段吃而忽略患者有沒有辦法做到，
這樣的用藥方式不僅容易忘記吃藥、造成混亂，
也容易使患者治療過程中失去耐心，
選擇性使用藥物卻往往不明白哪些藥的效果為何，
然後隔壁鄰居再跟患者說她(可能不存在的)遠房親戚因為吃藥而洗腎或失明，
自然就會變成患者自我解套的理由。
所以在臨床照顧患者的過程中，
醫師必須考慮患者的疾病複雜程度，
並盡可能簡化患者的藥物處方，
如果多重慢性病患者於大型醫院多科就醫，
可考慮至整合照護門診做諮詢，
適度更改藥物處方，
一來減少藥物重複使用的副作用，
二來減少因選擇性挑藥吃造成的資源浪費。
新的藥一定比較好!?
依據ADA/EASD的共識指引，
糖尿病的藥物治療(含口服藥物及注射型藥物)，
需以病人為核心做決策，
需考慮的因素包含:
(1)有效控制血糖: 效果不佳者不應勉強繼續使用
(2)保護心血管: 針對心血管疾病高風險族群使用特殊藥品
(3)保護腎臟: 針對已產生糖尿病腎病變族群使用特殊藥品
(4)減少低血糖發生: 過去曾發生低血糖者或高度低血糖風險者，使用低血糖風險低的藥品
(5)考量體重變化: 過重的糖尿病患者或因控制血糖增加體重的患者，使用可減輕體重的藥品
用上述因素做藥物決策，
可能會指向比較新的糖尿病藥物(如腸泌素、排糖藥等)，
但這些比較新的藥物也不是沒有副作用，
且藥價昂貴同時健保給付規定較嚴格，
有時候處方可能需要患者自費。
(↑千真萬確請不要相信無條件全部都有給付這種沒有根據的說法)
而較傳統(或較舊)的藥物也不一定就不好，
大部分患者在長期治療下找到的處方，
如果可以在沒有副作用且沒有共病症的情況下，
把三高控制好，
通常是不需要急著改變藥項的。
好的服藥規矩才有助控制病情
當糖尿病患者接受多種藥物治療時，
諮詢專業醫師意見，
與醫師充分討論治療選項，
選擇最適合的藥物處方，
並考慮使用複方型藥物(2種或3種藥物做成一顆)，
減少服藥顆數及次數，
藉此增加患者的服藥順從性，
才能做到穩定控糖。
結論:
糖尿病藥品不會造成腎臟病，是糖尿病本身控制不良才會。
醫師與患者需共同討論最佳服藥方式，
提升服藥順從度才能達到穩定控糖降低風險，
真正減少腎臟病及其他共病症的產生。
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