前言故事:
胰島素是糖尿病患者控制血糖的最後一道防線，儘管很多病人試著能拖就拖，
或是一些醫師為了怕病人無法在家好好接受治療，
所以常將胰島素的施打起點放的很高。
前一陣子遇到一個病人堅持要飲食控制血糖，
糖化血色素已經超過7.5%還是不願意接受血糖惡化的事實，
明明有機會第一線用藥Metformin就將血糖控制在很好的範圍，
真是可惜了...
阿昇醫師問了: 那何時你才肯接受藥物的治療?
對方說 如果糖化血色素超過10%他就願意接受藥物治療，
我只能在心裡默默為他感到悲哀。
在台灣明明有(對病人)這麼好的健保，
有這麼多熱血的糖尿病照護人員要幫他好好照顧身體，
卻因為某些根本沒有念過醫學知識的陌生人跟他說了幾句話，
堅持不肯吃控糖藥品。
雖然說這樣看著他變爛有點違反醫學倫理，
但是我硬是開藥給他十成他也不會吃，
所以只好做最後的勸誡提醒他好好保重身體。
回到論文
什麼時候該打胰島素在之前的文章就提過了，
此篇讀書報告以論文為重點故不在累述，
有興趣者可參考過去的文章。
在國際期刊Diabetes Care 2019年3月有一篇有趣的文章，
主旨在研究胰島素的遺韻效應(Legacy effect)，
就是在看不同階段的糖尿病狀態在不同的時間點接受胰島素，
然後將血糖盡量控制好，
再持續追蹤大小血管併發症及死亡率。
實驗將初診斷糖尿病的患者以三個月後的糖化血色素(A1c)做分組，
分別是<6.5%, 6.5-<7.0%, 7.0-<8.0%, 8.0-<9.0%, 及≥9.0%共五組，
然後追蹤患者何時開始接受胰島素治療，
區分歷程為0-1年(1年內), 0-2年, 0-3年, 0-4年, 0-5年, 0-6年, 0-7年，
然後追蹤10年內(平均13年)的大小血管併發症及死亡率。
實驗結果 - 大小血管病變
上面兩圖的參考點都是以A1c<6.5%為基準。
我們可以看到小血管變病(圖A)，
不管何時開始接受胰島素治療，
當起使治療的A1c越低，
小血管併發症風險越低，
而且這個風險看得出隨著接受胰島素的時間間格越久就越明顯。
我們也可以看出當接受胰島素時的A1c只要是>6.5%，
小血管病變的風險都是增加的。
我們也可以看出當接受胰島素時的A1c只要是>6.5%，
小血管病變的風險都是增加的。
所以當你的糖尿病已經7年以上然後A1c>9%時才接受胰島素治療，
小血管併發症的發生率已經是<6.5%的6倍以上。
右圖(圖B)是大血管病變，
雖然不像小血管病變差異性這麼大，
但是不管是A1c多少或是起使胰島素治療間隔多久，
全部都比A1c<6.5%且1年內便接受胰島素的病人來的風險比例高，
且都有明顯的差異性。
糖尿病已經7年以上然後A1c>9%時才接受胰島素治療，
大血管併發症的發生率已經是<6.5%的2倍以上。
實驗結果 - 死亡率
上圖(圖C)顯示的是各種狀況下追蹤的死亡率，
當0-1年內接受胰島素治療，
A1c 6.5-<7%及 8-<9%跟<6.5%沒有顯著差異，
雖然7-<8%有差異性但也不高(可能是統計學上的一些問題)。
如果將一開始的A1c拿來做分組依據，
可以看出A1c只要>7%的組別不管在何時接受胰島素治療，
死亡率跟<6.5%的群組皆有顯著差別且拖越久死亡風險越高；
但A1c 6.5-<7.0%與<6.5%組的死亡率則沒有差異。
A1c 6.5-<7%及 8-<9%跟<6.5%沒有顯著差異，
雖然7-<8%有差異性但也不高(可能是統計學上的一些問題)。
如果將一開始的A1c拿來做分組依據，
可以看出A1c只要>7%的組別不管在何時接受胰島素治療，
死亡率跟<6.5%的群組皆有顯著差別且拖越久死亡風險越高；
但A1c 6.5-<7.0%與<6.5%組的死亡率則沒有差異。
結論:
早期施打胰島素優點的又一篇證據。不管A1c多好或多高，
越早打胰島素對大小血管病變及死亡率都有好處，
如果一開始的A1c就高的患者，
應該快一點接受胰島素的治療，
千萬不要一拖再拖。
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